CHESTIONAR DE STARE GENERALA DE SANATATE

 

 

Este in interesul Dvs. si al bunului mers al tratamentului stomatologic sa completati cu atentie urmatoarele:

Numele pacientului

Data ultimului examen medical

Efectuati in prezent tratamente medicamentoase?

Cu ce medicamente? De cand?

Pentru ce afectiune?

Numele si numarul de telefon al medicului de familie

Aveti probleme de sanatate? Glandulare?

Hipofizare

Suprarenale

Tiroidiene

Cardiace?

Suflu cardiac

Malformatii

Angina pectorala

Infarct miocardic

Reumatism articular acut

Oculare ?

Glaucom

Altele

Sanguine?

Anemie

Leucemie

Vasculare?

Hipertensiune

Arterita

Sunteti diabetic?

Insulino-dependent

Non insulino-dependent

Neurologice?

Epilepsie

Spasmofilie

Ati suferit vreo interventie chirurgicala majora?

Vi s-a facut anestezie locala?

Ati avut vreo reactie dupa?

Eruptie cutanata?

Stare de rau

Alte reactii alergice

Renale?

Insuficienta renala

Uremie

Glomerulonefrita acuta

Sunteti alergic?

La penicilina?

La alte medicamente?

Care?

Ce fel de alergie ?

Digestive?

Gastrite

Ulcer

Hepatice?

Hepatita virala acuta A B C

Hepatita cronica

Ciroza hepatica

Ati suferit vreo extractie dentara?

Ati sangerat mult dupa?

Luati anticoagulante?

Urmati tratament cu raze X?

Pulmonare?

Tuberculoza

Astm bronsic

Sunteti insarcinata?

Luati anticonceptionale orale?

Sunteti in perioada ciclului menstrual

Altele,exemplificati

Data

Acest chestionar este confidential.

home ©

home© ©

 © Dr.Mihai Albu

© © Dr.Carmen Albu